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视觉中国文｜八点健闻，作者
王晨，编辑
周琼
擅在市场和政策的空隙中野蛮生长的医药代表们，面对两票制和“4+7”药品带量采购政策，感受到前所未有的压力。万医代群体的生计受到冲击。
第一次见李霄（化名）是在他开的一个药店里。这家药店医院——医院附近，这样的药店很多，仿佛绕着恒星转的行星。
他的药房有点不一样，买药的人少，放药的橱窗里也空空荡荡。柜子里的药，美罗华、多吉美和万珂等等，让大部分普通人感到陌生——即使了解之后，这辈子也不想用到——这是肿瘤患者的救命药。
电子屏幕上“人血白蛋白到货”的字样，更像是隔离普通人的屏障。
仿佛看到了别人的疑惑。他指着空空的柜子，语气反倒有些骄傲：“不做国产药，只做新特药，都是进口的，医院。”说这句话的时候，他开始像人们印象中的大城市，显示出那么一点优越感。
药店老板，是李霄的新身份。
他的上一份职业，是医药代表。医院管他们叫“药贩子”，他有时也这么自称。
过去20年的职业生涯里，李霄经历过本土药厂的爆发期；亲身体验过药价管制、药品集中招标采购政策、两票制等重大政策对行业造成的影响。
医院医生、政府官员，在饭桌上称兄道弟，也曾因利益冲突而身陷囹圄。和许多医药代表同行一样，他像生命力旺盛的野草，在市场和政策的空隙中伺机生长。
他体验过财富的迅速积累，最高峰时，年赚万，见证过很多同行赚够了钱早早买房移民；也见过了财富如沙土般散去，许多建药厂的“药贩子”，生意越来越难做，早期赚的钱都砸在手里。
年的一次“意外”，让他最终下决心退出医药代表行业，医院、只赚进销差价的“新特药生意”。
现在，他的净利润只有原来的1/5——而过去，平均年利润在多万元。
“钱赚少了，人反而轻松了。”他说。过去二十年，仿佛他唯一的收获是看透世间因果往复、能量守恒。
那次的意外，成为今天的“庆幸”。在两票制及“4+7”带量采购政策出台后，他的前同行们——万医代群体受到冲击。优时比等大型医药企业宣布，撤销医药代表岗位。据一些资深医药代表估计，逾半数医药代表都人心浮动，开始转行或者考虑新的出路。
李霄的故事，也许能让我们一瞥过去20年中国医药市场发展历程，思考这个特殊职业的沉浮。
市场经济初期：医药配送集团居大
上个世纪90年代中期，20多岁的李霄大学毕业后进了一家医药集团工作。
按照惯例，所有刚毕业的大学生进入集团都要先到药品仓库学习至少半年，都要接受老工人“药品是特殊商品，质量是重中之重”的严格培训，了解药品的专业知识后，再分配到其它部门。李霄在仓库工作了整整四年，从药品入厂审核到检验和出库等各个岗位都做过一遍。
四年后，他觉得自己该锻炼一下其它的能力，在仓库表现不错的他，被调到了最热门的部门——市场部。
该医药集团的主营业务是医药配送，即药企或者代医院的药放在集团，集团抽取大约4个点数，再医院。李霄负责的是总部以外的市场，他开始医院药剂科主任们打交道。
他回忆，在计划经济时代，药品短缺，集团的药品当年在全国是最齐全的。尤其在新特药领域，医院急需从这里拿到新特药。
医院的交往中，他多少有点“甲方”的感觉。所谓的“做市场”，也只是在药品采购量上谈一谈。医院的药剂科主任交往时，双方是一种平等的关系，彼此请客吃饭也是礼尚往来。
90年代末：医药代表收入为王
外部环境在悄然变化。90年代末，各地开办了大量药厂。医院和社会药房，药品销医院。
医院逐渐成为药品销售的甲方，一个中国特有的“医药代表”新群体开始出现——它不同于80年代外国药企进军中国时的医药代表，外企的“医药代表”是行业金领，大多拥有相关专业的高学历，所做的工作极其高大上：向医院介绍药品疗效，为医生举办一些学术会议等。而中国本土药企的医药代表，唯一的目标是通过各种方式让医生给病人开自己代理的药品。
在医药集团转做市场两年后，30岁的李霄业绩突出，年纪轻轻已成为两省的市场负责人。每年团队的任务总是超额完成，一般是两到三千万，他每年的工资加奖金有7-8万元——在90年代末，这个工资比他的公务员父母还高，他很满足。
许多药厂和代理商的药在李霄就职的医药集团配送，李霄和一些代理商也比较熟悉。年，在和相熟的几个药厂代理商吃饭时，一个人说：“李霄，你干的累死，一年还不到10万，干脆自己出来做，自己代理一个药也比现在强。”李霄一口回绝：“我们一年做两三千万元的市场，收入只有七八万，一个药的市场最多一百万元，那能赚到什么钱！”话音刚落，席间爆发出哄堂大笑。
李霄觉得奇怪。那场饭局后，他开始仔细研究这个行业的“门道”。让他吃惊的是，自己引以为傲的药品配送环节，是利润最低的一环。原来，配送企业的利润只占药品零售价的4%-6%，而药品代理商的利润（含医生回扣）却高达40%-50%。
他在酒席上看不上的“只有万元市场的药”，医药代表的纯利润至少可以拿到25%，即代理这种药的医药代表，一年的收入就有25万元，是他总收入的3倍多！
这个信息像一道鸿沟，把他和过去的生活分割开来。
长久以来，充盈在他内心深处的对工作和生活的满足感一下子消失殆尽。国企的工作、对药品质量的专业素养和丰富的人脉关系，这些以往让他感觉良好的因素，开始不能带给他价值感，他感觉自己像一个放错了位置的棋子。
年，李霄辞职。正逢国企改制前夕，他的提前辞职使他损失了16万元的员工离职补偿金。但仅仅一年之后，这笔钱就被赚了回来。
对离开工作多年的企业，他没有遗憾和留恋。唯一棘手的，是说服他固守传统价值观的父母，他们始终无法理解为什么儿子把好端端的铁饭碗扔掉。
李霄意识到他内心的空白，源于传统价值观和时代产生的巨大错位。而他的父母和前工作单位，自身亦在错位之中，已无力给他指点方向。
新世纪初期：医代与医生的利益共同体
进入市场做医药代表之后，李霄开始重新处理人生经验，以适应体制外的世界。“以前对竞争没有感觉。一出去做药品代理，才发现怎么一个克林霉素就有这么多的生产厂家？”
李霄的第一桶金，就是来自于“这么多厂家都在生产”的阿奇霉素。它是一种常用药，治疗上呼吸道感染和尿道感染，效果不错。走量、进销差价大的药，是药品代理商的首选。
十几家药企生产的阿奇霉素中标，医院只能进两家。这时，医院药剂科主任的关系网，派上了用场。
他先在浙江省的一个地级市找到了当地一个厂家，这家药企生产的一盒阿奇霉素的出厂价是4元多，在市里招标采购的中标价格是五十元左右，医院的售价是中标价格加国家规定的15%药品加成，接近六十元。
医院药剂科主任，医院。医院在推荐病人用药时，提一句：“辉瑞的阿奇霉素80多块钱一盒，这里有同样疗效的国产药，还不到60块。”病人自然会选择后者。
当年在浙江一家医院，阿奇霉素一个月的用量是两到三千盒，在15万元的进销差价里，给医生的回扣大约是10%到15%。
李霄回忆，刚开始的时候，几乎没有医生要回扣，都是医药代表主动给。“那么高的利润，不给医生又能给谁呢？”
利益，像一个巨大的磁力场，把一个个不同角色的人吸引进来——在国企按部就班生活的李霄，在医院的医生，他们原本在各自的圈子内生活，却被一步步被拉进一个利益共同体中。
医药代表的水平参差不齐，衡量他们唯一的标准是拉关系的能力。有的“能量大”的医药代表，能将自己手中代理的药进入医保。李霄回忆，有一款治疗癌症的辅助用药，是中成药，竟然进了南方某经济大省的医保目录。这种药，医院，一个月的销量就有七八百盒。做这款药的药代，赚得盘满钵满，“在医院门口开了两个饭馆”。
年开始实行的药品集中招标制度，医院形同虚设。招标价格居高不下，当中既有行政管理部门的左右为难，怕药价一下砍到底，医院完全丧失动力；也有官员受不住诱惑被药企和医药代表拖下水的；更有政策本身的缺陷：年发改委将15%的药品加成制度写进了文件，医院选择中标价格高的药品。
暴利时期：与腐败官员的利益共同体
李霄和他的同行，过了几年好日子。
同类产品，每医院，大家都有钱赚，彼此互有默契，没人想要垄断市场，也没人有能力垄断。他们在药品集中招标投标时，甚至会默契地共同谈好一个最低价，成为价格攻守同盟，这种行为，被称为“串标”。
李霄记得在年，他代理三种药，头孢替安、克林霉素和舒巴坦头孢派同。那一年的净利润就有近万，是他过去工资的70倍。当然，他远不是这个行业“最成功的人士”。
最成功的药代，是有门道与某些腐败官员形成利益共同体的药代。
同样在年前后，国家药监局大权独揽，药品批文审批一度沦落为可以找关系买。李霄的一些大胆的同行，开始涉入药品生产上游。比如，他们从国家药监局申请了一个“某某拉唑”的肠胃药批文，在湖北省找了一个厂家委托代工。出厂成本只有两元的药，在医院的售价可以高达元。
尽管“暴富”故事很多，但李霄觉得这钱赚的并不开心。医院，医药代表很多时候要牺牲自己的尊严，有的医药代表甚至要帮医生开车、处理家事。一些之前从不主动开口要回扣的医生，也逐渐被越来越多的医药代表训练地懂了“行情”。“罗红霉素给20%了，你们还给15%”？
那几年，是国家的药价管制政策出台最密集的时刻，但医药代表们却总能从措辞极其严厉的政策文件中，在现实中找到破解之道。
“比如说，有些药被政府砍价，砍到没利润了，就不做了。药企和医药代表们去药监局搞个批文，换一下药品成分，申请新的仿制药，定个高价，再来。”——这是那些年，药企和医药代表们联合某些官员，和政策博弈的套路。
每年，政府相关部门都会采取法律手段，以商业贿赂的名义抓捕一些医生和医药代表。反腐运动，亦轰轰烈烈。但每次风声过去后，以往的模式故态复萌。医生办公室外，醒目的“严禁医药代表入内”的牌子，仿佛只是给群众看的一个摆设，该进去的人，仍在进出；该发生的事，还是在发生。
只要医院销售药品的机制不变，只要药品做为利润而不是成本的角色不变，管制都不能起效——这不仅是医药代表的共识，也几乎成为医改专家们的共识。
但年之后，李霄明显感觉到日子不好过了。市场的激烈竞争，是比政府的药价管制，杀伤力更大的事情。
市场上同一类型的药品，至少有几十个厂家生产。李霄代理的药品落标率越来越大，即使费尽医院，药品之间的竞争依旧激烈。给医生的回扣，由最早期的10%-15%，涨到了25%以上。
数目越来越大的回扣，给实际操作带来了麻烦。他说，在药品代理行业，“洗钱”是关键。医院，有时需要四到五个代理商。有的代理商只赚取差价，最后医院的代理商，则需要把钱“洗”出来，以回扣的方式返还给医生。
退出行业：为了被尊重的感觉
对这样的生活，他感到越来越厌烦。
厌烦与不安的感觉，即使在他赚钱最容易的日子里，也不时闪现。他有时会怀念当初在国企时，那种赚钱不多，但有“甲方”感觉的日子。
这种不安全的感觉，普遍存在于他所在的行业。一边是越来越收紧的国家政策，一边是越来越激烈的市场竞争，许多医药代表的心态都是再狠赚最后一笔，然后金盆洗手，移民。很少有人幻想未来。
年，李霄卷入了一场历时七个月的法律纠纷中，当调查结束时，该追讨的债务拿不回来，他的财产状况，一夜退回到十年前。
他彻底放弃了原来传统药品代理的生意，一心一意地做起了新特药药房。
李霄一直对新特药“情有独钟”。这和他早期的从业经历有关，他难忘在医药集团时，医院求他留一点新特药的感觉——那种被尊重、被需要的感觉，在根本上，是“新特药”的独特价值带来的。
医院重视“药占比”的限制，一些动辄上万、非常昂贵的肿瘤药，医院药房。这类药往往有特效，被特定人群所需，而病人又不知从何处购买。早期在医药集团的经历，让李霄认识一些新特药生产厂家，他们大多是外企，允许李霄“开户”，进他们的药。因此，李霄成立了一个专卖新特药的药房。
虽然这类药的利润有限，而且总的药量不大，赚的钱不多。但这个选择，让他心安。
两项新政影响万医药代表生计
转行七年来，他不时地，还会与以前的医药代表朋友联络，业内的故事也多少知道一些。每次与老朋友见面时，都听到他们将一句话挂在嘴上：“真不知道哪一天这行就做不成了。”
随着时间的推移，他的前同行们发现，以往他们总是能找到破解之法的行政管制，在今年，却产生了他们预料不到的阻力。
最直接影响他们的生存的是近两年推出的两个政策。一个是年在全国推行的两票制，另一个是今年新成立的国家医保局推行的《4+7药品带量采购》政策。
两票制，即原来一个药品从出厂到患者手中，中间需要多个代理商，每经过一个代理商，就有一张发票。但现在只允许两个环节，一是药厂出厂时的一票，医院配送的一票。政策出台的本意，是为了减少药品的流通环节，把药价降下来。
但实际上，医院销售的模式没有改，厂家仍会通过把进货价做高的方式，把流通环节中的费用预留出来。“洗钱”，原本是代理商做的事情，在两票制实施后，转移到药企。这对之前仅以现款现货结账的药企，产生了巨大的压力——一下子“洗”数额巨大的钱，不仅财务处理能力跟不上，而且也面临税务部门合规性检查的质疑。今年，许多代理商提前预支了给医生回扣的费用，却以“发票不合规”等名义压在药厂出不来，一些代理商不堪承受资金压力，一下子垮了，有的就此退出行业。
11月份，新成立的国家医保局主导的“4+7城市带量采购”，这场本质上依旧是行政主导的政策，结果令人吃惊：参与招标的药品中标价平均降幅52%，最高降幅达96%。巨大的降幅，令医药代表们始料未及，如果政策继续执行，这意味着急剧缩小的药品进销差价，很可能未来会把医药代表的利润空间挤掉。
越来越多的前同行开始转型，李霄被一些老朋友认为“有先见之明”。
未来医药代表会走向何方？已过不惑之年的李霄，很难给出一个绝对的判断。他能确定的是，他个人不会再踏入同一条河流。
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