个药，可超适应症使用
6月28日，广东省药学会发布了《超药品说明书用药目录（年版）》，这是年以来的第八版，共种药品，新增37条用药信息，包括布洛芬等常用药（具体名单见文末附件）。相较年的广东省一家独秀，近几年，包括北京医院、北医医院均参与其中。起草组成员之一、广东省药学会秘书长郑志华表示，“我们很高兴得到他们的认可。”“大三甲”医院成员的一大特色。郑志华表示，广东省药学会推出的《超药品说明书用药目录》只是证据等级较强的用法，各地应根据实际情况，给临床医生留有一定的空间，通过循证研究，探索出一套适合自己的超说明书用药标准及目录。起草的逻辑年之前，超药品说明书目录是以参考书的形式出现。郑志华回忆，“年之前，医院李大魁教授的指导下，年初起草，年发表《超药品说明书用药参考》，随后，我们又开始搞第二本，后来就觉得整个出书的话，速度太慢，完全跟不上形势的发展。”当时就有专家提出，干脆把已经备案的超药品说明书目录做一个汇总，广东省把循证的证据写出来，医院做超说明书节约时间。“我们目录其实也没有想实现太大目标，只是想给大家做一个参考，医院的工作量。”郑志华补充道。从目前公布的内容来看，药品想要入编，需要满足以下五个条件之一，据郑志华透露，这个条件在不断完善。“刚开始的时候，主要认两本书，一本是《中国药典临床用药须知》，一本是《临床诊疗指南》，后来条件相对放宽了一些，像欧洲心脏协会或美国心脏协会，这种普遍认可的我们都可以采用。”还有一条就是“Micromedex有效性、推荐等级在Ⅱb级、证据等级B级或以上”。因为像Micromedex的话，在国外是一个教科书级别的数据库，虽然更新稍慢一些，但很经典。如果没有这个数据库，也可以组织专家根据证据按它的循证等级系统确定某超说明书用药的循证等级。有时候，也会根据一些情况进行逐一判断。例如，今年被纳入的布洛芬，主要用在早产儿动脉导管，如果不用这个药的话，基本上只能手术了，早产儿本来身体就弱，但对于布洛芬来说，是个止痛的常用药，也就没有厂家或企业愿意投资将这一疗效写入药品说明书，但通过实践循证，对这种病确实有效果。“所以我们并不推广提倡超说明书用药，但这个超说明书目录是为我们临床在用药时提供更多保障，而且有些药往往是救命药。”“一些太老的药，没多大作用，我们就不要；一些即使是管控的药品、看似辅助用药的药品，我们也会纳入进来，因为有些药品在这个科室是辅助用药，但在另一个科室确实是救命药。”郑志华表示，超药品说明书目录，整体逻辑还是以患者为前提，尊重医学伦理，一切从临床实际出发。超说明书用药的尴尬一直以来，超说明书用药，国内外都有较大讨论空间。美国，超说明书用药合法，但药企给临床推荐药品超说明书用药会被罚款；在印度，立法禁止超说明书用药，印度医学会在BMJ上呼吁赋予医生超说明书用药的处方权；在中国，3月1日正式实施《医师法》之前，超说明书用药虽有一定的必要性和合理性，但不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医师和药师要承担相应的法律责任。如果说将“超说明书用药”纳入《医师法》是从法律上的规范，那么广东省药学会牵头的《超药品说明书用药目录》则是在临床上释放合理、规范空间。多位业内人士表示，“药品说明书更改的滞后性导致超说明书用药相当普遍；再者，药厂对于已经上市的药物，缺少支持超说明书范围使用的临床研究动力。”“没有一个权威性指导文件来指导这个事情，且在支付一环上，目前医保支付端趋势是按照药品说明书报销，如果超说明书药品也报销，估计未来还有很长的路要走。”医院主任药师黄富宏解释道。反应到医生端，超说明书用药，医生会因此被扣钱。“主要是医保对药品的适应症和使用条件有规定，如果没有按规定使用会扣医生钱，如一些质子泵抑制剂注射剂，病人手术后不需要禁食，使用就有限制，有的医生会连续长时间使用，查到了就会扣钱；还有的中药注射剂，说明医院使用，基层就不好用；一些是临床指南推荐的，但药品说明书没有适应症，有合理性，但医保不一定认可；另外还有可能是经济利益诱导超说明书使用，包括超适应症、超剂量、超疗程。”黄富宏补充道。临床医生刘晓威（化名）也表示，“我们很少超说明书用药，（超说明书用药）需要药剂科会诊，人家同意了才能用，稍不规范就会扣钱，所以现在临床医生用药就是根据说明书用药。”《医师法》将“超说明书用药”纳入其中，几个月后，实际在普遍认可度和药品放量上，变化并不大。多位业内人士分析，首先，《医师法》将“超说明书用药”纳入之前，多地已探索多年，除了广东省药学会，其他地方比如北京、中华医学会、山东、湖北等地都在尝试探索，除此之外，哪怕协会不组织，医院也会做相应的超说明书用药循证工作。其次，最终药品能不能放量，还要看企业临床能力；医生、医院对产品的认可度。“广东省药学会弄的这个超药品说明书目录有个好处，全国参与的专家，一起找到了循证的证据。超药品说明书目录是已经做了一些循证研究，医院在循证方面的工作量，更便于医生、医院、药事委员会接纳药品。”黄富宏表示。“广东经验”能否推广到全国？从广东省药学会今年发布的《通知》来看，除广东外，年版目录起草单位包括北京、辽宁、黑龙江、上海、江苏、浙江、安徽、湖北、湖南、海南、重庆、四川、陕西、福建等省、医院（具体见文末附件）。与去年相比，今年参与编写的单位覆盖范围更广，涉及北上广等多个省、市66医院，这也意味着，这个药品的超说明书用药影响的市场范围将更广阔。从具体的品种来看，今年新增了37条用药信息，包含布洛芬等常用药。同时，在这个药品中，有不少单抗大品种，例如阿达木单抗、贝伐珠单抗、奥妥珠单抗等；还包括一些国家带量采购的大品种，例如二甲双胍、厄贝沙坦等。对于肿瘤药超适应症使用的原因，中国科学院院士、国家癌症中心主任赫捷表示，目前癌症患者个体差异是很明显的，治疗也是很复杂的，基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展。对于销售额超大的品种，例如二甲双胍，近年来关于其的研究层出不穷，一些作用已经远远超出了其本身的适应症范围，本次发布的最新目录更是直接提出了还可以用于糖尿病预防、妊娠期糖尿病(胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大患者)等，而这些，在此前的研究中有些已经有所提及。值得一提的是，药品的机制及其作用本身就很复杂，在临床上，新药老用、老药新用也是时常会发生的事。具体到单个省份，特定列入超说明书用药的品种并不常见，这也就让人不禁陷入思考，类似广东省药学会特定发布的超说明书用药目录经验能否推广到全国？黄富宏表示，就国内来看，广东省药学会在超说明书用药这方面做了不少工作，可以参考。郑志华对进一步指出，目前除了广东，其实北京、山东、湖北等都在做相应的尝试。广东省药学会纳入超说明书用药目录的药普遍都是认可度比较高的药，入编药品需要满足的要求也不少，还需在证据等级、临床需求等基础上进行评估筛选。其表示，广东省药学会推出的《超药品说明书用药目录》只是证据等级较强的用法，各地应根据实际情况，给临床医生留有一定的空间，通过循证研究，探索出一套适合自己的超说明书用药标准及目录。从目录到实践还有多远？药品超适应症使用并不是新鲜事。医院副院长吴一龙此前曾对媒体表示，新药上市需要国家药品监督管理局根据临床试验结果审批，每个药都有各自获批的适应症，国家规定必须按照适应症来使用药物，但是临床上超适应症使用的情况普遍存在。此前，“医保罚款”被认为是超说明书用药最大的风险，同时还有可能面临诸多的诉讼风险。关于药品超适应症使用好的问题，赫捷认为，从事实上讲，很多药物超出了适应症以后确实有效。他表示，医学的发展是一个探索的科学，很多标准包括国际上的惯例都是几年前的，目前情况又有了发展，因此现在获批的药品适应症或者写入指南的医疗方案很可能都是落后的，那么就应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应症，或者是超指南的治疗，也是为了探索诊疗效果。药品说明书本身在日新月异的治疗方案面前就有滞后性，一直是业内的共识。某药企肿瘤线的医药代表指出，在临床上，超说明书用药一直不好推广，官方难认可，用药难保障。今年3月1日，新版《中华人民共和国医师法》正式落地，同时首次将诊疗指南和循证医学的超说明书用药写入法条，并规定：医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。这也被业内不少人认为，其为药品超说明书合规合法使用提供了保障。实际上，在年12月，国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（年版）》中就已经对抗肿瘤药物的超说明书使用提出了明确的规定。不过，尽管超说明书用药获得多部门的支持，但在临床具体的使用中，仍然有医药代表表示，“超说明书用药推广的并不多。”郑志华指出，每年广东省药学会发布的超说明书用药目录仅仅作为一个参考，并不是推荐目录。医院需要用药的话，可以挑选出合适的药物，医院认可的情况下，使用这些药物有一定的根据，但没有任何任何法律效力和偏向性。附：广东药学会《超药品说明书用药目录（年版）》转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjszyzl/7049.html
