《金证研》法库中心窥荷/作者幽树/风控
药品流通覆盖了从生产商到患者之间的全过程，压缩环节、提高效率是各国药品流通体系发展的基本方向。事实上，药品流通领域“多小散乱差”的状况引来不少诟病，其中，在医院的过程中,由于经销商过多导致定价偏高等问题层出不穷。而为减少药品流通环节，使中间加价透明化，“两票制”应运而生。
“两票制”指的是由药品生产企业到药品经营企业开具一次发票；由药品经营企业到公立医疗机构开具一次发票。随着《国务院医改办等8部门印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》以及《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》的出台，近年来，各地均陆续颁布相应政策以积极响应。
一、“两票制”减少药品流通中间环节，公立医疗机构药品入库须验明票、货、账三者一致
年4月6日，国务院常务会议确定了年深化医改重点，其中明确医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。
年12月26日，国务院医改办、国家卫生计生委、食品药品监管总局等多部门联合发布了《国务院医改办等8部门印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（以下简称“《通知》”），并联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（以下简称“《意见》”）。
首先，《意见》对“两票制”的定义作出了诠释。
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。
《意见》亦指出，在公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到年在全国全面推开。
同时，据国务院新闻办公室公开信息，年1月9日，国家卫生计生委召开例行新闻发布会，会议指出，“两票制”是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。
会议指出，《通知》要求，药品生产、流通企业销售药品应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。流通企业购进药品应主动向生产企业索要发票。公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。而公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。
此外，在会议上，就如何遏制虚开发票问题，卫计委以福建省为例，作出药品流通的乱象需要多方共同治理等指示性意见。
其中指出，福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。福建省新组建了福建省医保办。福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理等职责。
而自福建省医保办成立后，其相继出台了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》等两个文件。文件规定，药品耗材生产企业不执行“两票制”，通过代理商以底价包销、层层代理促销的，记入“黑名单”。药品耗材配送企业不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票洗钱，也记入“黑名单”。
事实上，除了医保办，药品集中招标采购机构、国家税务总局、食品药品监管部门均将参与相关治理工作。
会上提出，为加强对“两票制”落实情况的监督检查，卫计委要求药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况，作为药品企业投标中标和配送的条件。投标时企业必须要承诺实行“两票制”。在制作招标文件时，也要把“两票制”作为必备条件。医疗机构在进货时，不仅要求配送企业提供发票，还必须要求配送企业提供生产企业那一票，并进行验证。
国家税务总局方面。年，国家税务总局开通了全国增值税发票查验平台。从年1月1日起，对医院购进药品发票，所有单位和个人都可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等进行查验。
而食品药品监管部门将把“两票制”执行情况纳入监管内容，在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，将把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。发现问题的，向当地的省级招采部门通报情况；涉嫌违反药品有关规定的，食药监部门将依法严肃查处并予以曝光。
最后，会议亦对“两票制”实施后，是否会出现药品“断货”问题，及如何保证药品供应作出了解答。
会议指出，按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
同时，卫计委在会上表示，为保证“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《通知》还对一些特殊情况作了特别规定。
一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
二是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。
三是对于麻醉药品和第一类精神药品的流通经营，仍按国家现行规定执行。
实际上，安徽省也是早期推行“两票制”的省份之一。
二、安徽省全省范围推行“两票制”，打击药品购销中违法违规行为
年9月29日，安徽省食品药品监督管理局、安徽省商务厅、安徽省工商行政管理局以及安徽省国家税务局等6部门联合发布了《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》（以下简称“《安徽省两票制实施意见》”）。该实施意见的适用范围，包括安徽省全省公立医疗机构的药品采购。
《安徽省两票制实施意见》指出，所谓两票制，即由药品生产企业到药品经营企业开具一次发票；由药品经营企业到公立医疗机构开具一次发票。其中，三种情况可视为生产企业：药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业；进口药品国内总代理可视同生产企业（仅限一家国内总代理）；药品上市许可持有人委托药品生产企业或经营企业代为销售药品，可视同生产企业。
在此基础上，《安徽省两票制实施意见》亦明确，药品生产企业可将药品自行配送到公立医疗机构，也可委托药品经营企业配送药品。鼓励药品生产企业与公立医疗机构之间直接结算药品货款，药品生产企业与药品经营企业只结算配送费用。
药品生产企业可将药品销售到药品经营企业，药品经营企业应直接销售到公立医疗机构。如需委托其他药品经营企业进行配送的，配送企业必须提供药品调货单（同药品出库单），相互之间不得发生购销行为。
药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。药品经营企业应在省食品药品监督管理部门备案后实施配送工作。
药品经营企业将药品销售到公立医疗机构，必须向公立医疗机构提供药品生产企业销售发票复印件（加盖药品经营企业公章原印章）。
公立医疗机构必须与药品生产企业或药品经营企业签订配送协议，明确约定配送具体事宜和药品质量安全责任等相关要求，保证药品能及时配送到位。
公立医疗机构采购药品，必须要求药品生产经营企业在投标书或采购合同中明确执行“两票制”有关规定的条款。
公立医疗机构应对采购药品的票据进行审核，做到票据、账目、货款一致，并向药品经营企业索取药品生产企业销售发票复印件（加盖药品经营企业公章原印章）。
总体来看，《安徽省两票制实施意见》的发布，是地方对“两票制”的良好践行。且“两票制”的推行，系深化药品流通领域改革的重要举措，压缩中间环节,降低虚高价格，严厉打击“挂靠”、“走票”等药品购销中的违法违规行为。
三、山东省建立统一的药械结算监管平台，药品、医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算机制推出
年6月24日，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部等九部委联合印发《年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》（以下简称“国卫医函〔〕号文件”）。
国卫医函〔〕号文件从以下几个方面提出要求：一、实行医药购销全过程规范管理；二、持续改进医疗质量和服务水平；三、深化改革，加强源头治理；四、加大执纪力度。
而在第三点“深化改革，加强源头治理部分”，文件指出，医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。在综合医改医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
此外，为持续深化药品耗材领域改革，年3月5日，《关于巩固破除以药补医医院综合改革的通知》（国卫体改发〔〕4号）（以下简称“《综合改革通知》”）印发，要求贯彻落实改革完善药品生产流通使用政策，实行药品分类采购，医院联合采购。
《综合改革通知》指出，年，各省份要将药品购销“两票制”方案落实落地，推进数据共享、违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。实行高值医用耗材分类集中采购，逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。建立健全短缺药品供应保障体系和机制，更好满足临床合理用药需求。
进一步地，年7月19日，国务院办公厅印发《关于治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔〕37号）。
《关于治理高值医用耗材改革方案的通知》要求提升高值医用耗材流通领域规模化、专业化、信息化水平。公立医疗机构要建立高值医用耗材配送遴选机制，促进市场合理竞争。规范购销合同管理，医疗机构要严格依据合同完成回款。鼓励各地结合实际通过“两票制”等方式减少高值医用耗材流通环节，推动购销行为公开透明。将高值医用耗材相关企业及其从业人员诚信经营和执业情况纳入信用管理体系，加强对失信行为的记录、公示和预警，强化履约管理。
年6月4日，国家医保局等8部门联合发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。
为确保回款，该指导意见提出了相应的保障措施意见，即在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。
此外，上述指出，医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。推进医保基金与企业直接结算。
由此可见，医疗器械及医用耗材的“两票制”推行也逐步细化、完善。并且随着多项法规的出台，医用耗材“一票制”雏形开始显现。
为响应号召，山东省为药品和医用耗材“一票制”的落地，做出了先行“表率”。
年8月17日，山东省医疗保障局、山东省财政厅等联合发布《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》（以下简称“《实施方案》”）。
《实施方案》提出，要推进建立药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算机制、医疗机构与医药企业自行结算监测机制，提升货款支付效率，降低流通成本，提高供应保障能力。
同时，《实施方案》要求在年9月底前，建立全省统一的药械结算监管平台，实现监管平台与省药械集中采购平台，完成带量采购药品耗材医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发。
不仅如此，在年年底前，将依托监管平台先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品耗材货款直接结算工作。逐步推进医疗机构与医药企业自行结算在线监测，年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。
其中，参加直接结算的品种范围包括：全省各级医保定点公立医疗机构实际采购的国家、省级集中带量采购药品和医用耗材中选品种。并且，适时将价格不高于中选价的集中带量采购非中选品种纳入直接结算，并逐步扩大品种范围。
除山东省以外，重庆市则提出了“两票制”的“六大禁止”。
四、重庆市发布“负面清单”，明确药企签订合同须将执行两票制写入条款
年8月1日，重庆市食品药品监督管理局发布《重庆市药品生产流通企业执行“两票制”负面清单》（以下简称“《负面清单》”）与《重庆市药品生产流通企业执行“两票制”监管办法》（以下简称“《监管办法》”）。
其中，《负面清单》明确规定药品生产流通中的以下行为被列入“两票制”负面清单：（1）禁止违反“两票制”票数规定购销药品；（2）禁止非法渠道购销药品禁止药品生产流通企业销售药品时不按规定开具发票、药品流通企业购进药品时不主动向生产企业索要发票；（3）禁止出现药品购销中证、票、账、货、款不一致的情况；（4）禁止弄虚作假，掩盖违反“两票制”的行为；（5）禁止拒绝或逃避监管部门对“两票制”执行情况监督检查；（6）禁止其他不符合“两票制”规定的行为。
与《负面清单》同时出台的《监管办法》指出，药品生产流通企业销售药品时，应当按规定及时开具发票，并附销售出库单（随货同行单），做到证、票、账、货、款一致；购进药品时应主动索要发票，将药品销售到公立医疗机构，必须提供加盖本企业原印章的由供货商开具的购销发票复印件；与公立医疗机构签订购销合同时，必须将执行“两票制”写入合同条款；应当符合“两票制”的其它规定。
同时，《监管办法》强调，药品生产流通企业在执行“两票制”过程中，不得有《负面清单》所列行为。
将目光移至资本市场，在奔赴上市之路，不少拟上市企业因“两票制”问题引来监管
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