保基本、强基层、建机制一直是新医改的重要任务。作为强基层的重头戏县域医共体建设，也成为了医疗改革政策中强基层的重大举措。那么，医共体建设难不难呢？难在哪呢？
县域医共体是指在卫生主管部门领导下，医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理的一种组织管理模式。它的关键点在于四个共同体与六个统一：医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的管理体制和运行机制，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体的模式，并实行行政、人员、财务、质量、药械、信息系统六个方面统一管理模式。从而达到促进县域内医疗卫生资源合理配置、医共体内人员正常流动、基层医疗服务能力明显提升、就医秩序合理规范的目标。
概念好理解，关键点在六个统一。医共体建设能够有效整合县、乡、村三级医疗机构资源，重构县、乡、村三级医疗卫生服务网络，充分发挥三级医疗机构的功能优势，让更多患者就近享受到便捷的高质量诊疗服务。但在建设过程中，面临诸多挑战。
一、基层卫生院的服务能力不足，
牵头单位没有全局观
把患者留在县域内，需要基层强起来。因此，医共体建设要精准施策，根据当地实际情况因地制宜寻找解决方案，加强基层卫生院和卫生站服务能力建设。医院应有全局的意识，不能有医共体成立会严重影响自身病源数量的想法。所有单位要抱着最终目标一致的想法，都是为了群众健康，彼此通力协作，才能最终达成目标。
因此，牵头单位只有以一盘棋的思维，把整个区域的居民健康管理水平作为医共体的任务，才能有效地进行人员和技术分配，真正搭建起四个共同体、六个统一的管理模式，让优质资源下沉，基层才能强起来。不然，抱着虹吸的目的，只会削弱基层，这不是医共体建设的初衷。
二、分级诊疗制度和医防结合制度融合不够
医共体总院制建设，是我国县域医改的一个方向。它着力解决了县域内群众有序就医的问题，只有把县域医疗秩序解决好，国家医改的分级诊疗工作才能落地。总院制改革意味着医疗体系的重构和服务的升级，在这个过程中，需要各相关部门的全力支持和配合，包括卫健部门、医保部门。
构建县乡村合作的医防融合体系，一定要引导基层群众参与其中。要改变群众固有的不良生活习惯，从被动接受预防保健知识到主动参与自身的健康管理，配合家庭医生进行慢病管理，提高群众的健康素养。这样既有总院优势做后盾，又有医防融合做推广，保证分级诊疗政策的落地。
三、基层普遍信息化建设较弱，
无法引入评价机制
医院管理的重要抓手，医共体建设要明确以信息化为基础的主要发展方向。要想实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医模式，需要一医院，又有临床、公卫、家签等功能板块互通的完善网络。
搭建信息平台不仅可以帮助群众在家门口享受优质的医疗服务，医院更好地掌握卫生院、村卫生室的实际情况，便于精准帮扶。这也是掌握医共体进程的一个重要信息窗口。而且，信息化还是医共体建设的强大支撑，因为无论是分配机制也好还是考核机制也罢，最后都要依托于信息化呈现。比如，家庭医生签约、基本公卫服务等。但目前的情况是，基层的信息化建设都做得差强人意，别说互联网问诊了，纸质考核版还在盛行。到底服务质量是优秀还是劣质，不得而知。若一旦引入信息化，引入评价机制，服务效果将会一目了然。
希望5G时代所带来的高速率、大连接、即时联，也能服务基层医疗。目前，江苏、上海、浙江等多地已将互联网医疗服务和诊疗项目纳入医保支付，并快速进行信息系统改造。最关键的是，他们涵盖的机构为各级公立医疗机构，基层单位也在其中，值得期待。
四、综合监管力度还不够
县卫生健康部门要对县域医共体实施综合监管，落实县域医共体目标管理责任制，对其建设运行情况开展绩效评价，评价结果与医保支付、医院等级评审、评优评先、绩效工资总量核定等挂钩。在这个基调下，首先总院的实力要强，不然很难带动下属的乡镇卫生院。这种实力不仅是经济上，还有策略上。其次是制定针对县域医共体负责人的激励约束机制，再就是加强对各成员单位医疗服务、医疗质量与安全、公共卫生服务、医德医风建设等各方面的监管。
五、医保支付改革带来的改变
随着医保支付方式的变化，未来总额预算管理将从“以单个医疗机构为单位的核算”向“以区域医疗机构为单位的核算”过渡。这种过渡目前虽然还在试点中，但一定会影响医疗机构，而且这种影响还是巨大的。
好处在于，在医保总额统一的同一医共体下，医院认同基层开出的检查和处方，这可减少医疗资源浪费，也方便医院将康复、慢病患者下转。
不确定因素在于，基层如果不强，医院，医院也要抢患者源。
因此，县域医共体是一个全新的医疗改革，是对县域医疗卫生事业的全新布局。县域医共体只有在县委县政府的领导下统筹协调，指导相关部门各司其职，才能进行有效地推动。
县发改部门需要完善医药价格政策，制定医共体内部收费标准和远程医疗收费等适应医共体发展的配套政策。
编医院、各镇卫生院的现有编制情况，研究制订县镇医疗卫生机构编制合并管理、统筹安排的具体政策，科学核定编制总量，逐步建立编制动态调节机制和推进合编共用。
县财政部门需要按人社及编制部门核定的具体人员及事业单位经费补助比例落实相关补助经费，各项保障经费及时足额拨付到位，确保持续推进紧密型县域医共体改革工作。
县人力资源社会保障部门需要指导县域医共体实现身份管理向岗位管理的转变，建立人才引进激励机制，医院需求；县医保部门需要配合开展“医保总额预付、结余留用、合理超支分担”改革试点。
县工业与信息化局需要支持县域医共体信息一体化建设。
县卫健部门具体负责构建和发展县域医共体改革工作，指导县域医共体完善相关配套制度，做好村卫生站的规范化建设，督促落实各项工作。
其他相关部门在职责范围内，密切合作，形成改革工作合力，才能真正把县域医共体建设做好。
原文刊载于《医师在线》杂志年2月10日第4期总第期
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