凉山州人民政府办公室关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
一、文件出台背景
年2月，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔〕5号），明确要求健全严密有力的基金监管机制；同年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔〕20号）。年12月31日，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔〕83号）。年12月28日，州委全面深化改革委员会第七次会议审议并原则通过《关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，年月日，以州政府办公室名义印发。从《意见》到《指导意见》再到《实施意见》的密集推出，彰显党中央、国务院，省委、省政府，州委、州政府对医保基金监管工作的高度重视。
医疗保障基金包含职工基本医保、居民基本医保、大病保险以及医疗救助基金。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，一直以来医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。深入推进医保基金监管制度体系改革，是贯彻落实国家、省、州关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线的重要举措。
二、文件主要内容
《实施意见》共5个部分、21条（后附《凉山州推进医疗保障基金监管制度体系改革任务清单》），其中改革重点涉及十三项。
一是深推行业自律管理。严格落实定点医疗机构自我管理主体责任，推动制定维护医保基金安全自律公约，促进行业自我管理、自我约束。
二是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，建立政府购买服务制度。
三是全面建立智能监控制度，依托全省统一信息化支撑体系，加快建设智能审核、智能监控系统，对接定点医药机构数据系统，实现大数据、全方位、全流程、全环节的智能监控。
四是建立健全举报奖励制度。以多种形式畅通投诉举报监督渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，完善举报奖励标准，及时兑现奖励奖金，促进社会共治。
五是探索建立信用管理制度。建立包括定点医药机构和相关工作人员以及参保单位、参保人员在内的医保信用记录和信用评价制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
六是建立健全综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。
七是推进医保网格化监管。深化医保基层治理，推进州、县（市）、乡（镇）、村（社区）四级医保服务体系建设，完善乡村医保治理细胞，构建医保基层网格化管理模式。
八是完善社会监督制度。建立信息披露制度，建立健全医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
九是强化医保基金监管法制及规范保障。严格执行国家医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，完善定点医药机构协议管理制度，制定医疗卫生行业诊疗标准。
十是加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。
十一是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。
十二是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警，推进医保基金收支决算公开，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。
十三是协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，医院综合改革，医院管理制度，探索建立医疗服务价格动态调整机制，积极推进州内民族医药纳入全州医保支付管理范围，完善药品、医用耗材价格形成机制，加强对药械集采工作的综合监管力度。
三、文件出台意义
《实施意见》出台，将有力推动我州尽快实现“到年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推进医保治理体系和治理能力现代化，构建良好的医保生态”的目标，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我州医疗保障制度持续健康发展。
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